NEUROFIBROMATOSIS
Las neurofibromatosis (NF) son trastornos genéticos del sistema nervioso
que causan el crecimiento de tumores en los nervios. Estos tumores son
benignos, lo que significa que no son cancerígenos. Las NF también pueden
provocar anomalías en la piel y los huesos (en ocasiones se confunde con la
enfermedad del hombre elefante). La gravedad de los síntomas varía enormemente.
Existen tres formas principales de NF:
1. NF1, antes conocida como neurofibromatosis periférica o enfermedad de
von Recklinghausen
2. NF2, antes conocida como neurofibromatosis acústica bilateral,
neurofibromatosis central o schwannoma vestibular
3. Schwannomatosis, hasta hace poco considerada una forma de la NF2.
¿Con qué frecuencia se producen las NF?
Aproximadamente 100,000 personas tienen una NF en los EE.UU. La NF1 es la
más común. Afecta a aproximadamente uno de cada 3,000 bebés nacidos en los
EE.UU. (1,2).
La NF2 es menos común y afecta a aproximadamente uno de cada 25,000 bebés
(1,3). La Schwannomatosis afecta a aproximadamente uno de cada 40,000 bebés.
Todas las formas de NF ocurren en todos los grupos étnicos y raciales del mundo
y afecta a ambos sexos por igual.
¿Cuáles son las causas de las NF?
Las tres formas de NF son causadas por anomalías en tres genes diferentes.
El gen de la NF1 se encuentra en el cromosoma 17 y los genes de la NF2 y la
Schwannomatosis en el cromosoma 22.
Los genes de la NF1 y la NF2 se heredan de la misma forma. En aproximadamente
el 50 por ciento de los casos, el gen anormal se hereda del progenitor que
tiene el trastorno. En algunos casos, el progenitor afectado puede tener
síntomas leves y no ser consciente de que padece el trastorno. La otra mitad de
los casos de NF1 y NF2 son producto de nuevas mutaciones (cambios) en los genes
causantes. Esto significa que la NF1 o la NF2 pueden producirse en una persona
que no tiene antecedentes familiares del trastorno. El gen anormal de la NF1 y
la NF2 es dominante autosomático, es decir, que cada hijo de un progenitor con
NF (suponiendo que el otro padre no está afectado) tiene una probabilidad del
50 por ciento de heredar el gen de la NF.
Aún no se sabe muy bien cómo se hereda la Schwannomatosis. Aparentemente,
la mayoría de los casos (aproximadamente el 85 por ciento) son causados por
nuevas mutaciones (1,5).
¿Cuáles son los signos de la NF1?
Según los Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health,
NIH), la NF1 presenta siete signos típicos. Se diagnostica NF1 en aquellas
personas que presentan dos o más de los siguientes signos:
Seis o más manchas de color
marrón claro en la piel, conocidas como manchas “café con leche” de más de 1/5
pulg. De ancho antes de la pubertad o 3/5 pulg. Después de la pubertad. Por lo general, estas manchas estás presentes
desde el nacimiento o aparecen cerca de los dos años de edad. Pueden aumentar
de tamaño y en cantidad y oscurecerse a medida que pasan los años.
Pecas que aparecen en las axilas
o en la zona de la ingle, por lo general hacia los siete años de edad.
Dos o más tumores benignos
llamados neurofibromas debajo de la piel. Los neurofibromas crecen sobre los
nervios. Por lo general, estos tumores se desarrollan cerca de la pubertad
aunque pueden hacerlo a cualquier edad. Las personas afectadas pueden tener
distintas cantidades de neurofibromas. También es posible tener un solo
neurofibroma y no tener NF.
Un tumor en el nervio óptico,
llamado glioma óptico. Estos tumores rara vez afectan la vista y la mayoría,
que por lo general se diagnostica antes de los siete años de edad, no causa
síntomas y no requiere tratamiento.
Dos o más nódulos de Lisch
diminutos de color marrón claro u oscuro, que son pequeñas acumulaciones de
pigmento que aparecen en el iris (la parte del ojo que tiene color). Por lo general,
aparecen cerca de la pubertad y no causan problemas en la vista.
Una variedad de defectos en los
huesos, como curvatura de las piernas por debajo de la rodilla, por lo general
presentes al nacer o que se desarrollan durante el primer año de vida.
Antecedentes familiares de NF1 en uno de los padres, hermanos o hijos.
¿Cómo se diagnostica la NF1?
La NF1 se diagnostica mediante un examen físico. En algunos casos, el
médico utiliza una lámpara especial para examinar la piel y poder ver las
manchas color café con leche menos visible. En ocasiones, también se
recomiendan pruebas adicionales, como radiografías, tomografías computarizadas
y resonancias magnéticas. En algunos casos, se requieren pruebas genéticas de
una muestra de sangre para confirmar el diagnóstico.
Algunos niños de menos de ocho años de edad pueden presentar manchas color
café con leche sin tener ningún otro síntoma de NF1. Se recomienda realizar un
seguimiento estricto de estos niños para detectar la aparición de cualquier
otro signo del trastorno.
¿Cómo afecta la NF1 a una persona?
En muchos casos de NF1, los síntomas son leves y las personas afectadas
pueden llevar una vida normal. Algunos signos de la NF1 no representan ningún
riesgo para la salud, incluidas la mancha café con leche, las pecas y los
nódulos de Lisch. Otras características comunes, como baja estatura y cabeza
grande, también tienen poco efecto en la salud.
Algunos problemas de salud que afectan a las personas con NF1 son:
Neurofibromas en la piel. Algunas
personas tienen muchos de estos tumores benignos en la cara y en el cuerpo. Por
lo general, estos tumores son inocuos, pero la persona afectada puede tener
problemas relacionados con la forma en que afectan estéticamente su cuerpo.
Neurofibromas plexiformes. Estos
neurofibromas profundos pueden crecer dentro del cuerpo y afectar diferentes
sistemas del organismo. Afectan a aproximadamente el 30 por ciento de las
personas con NF1. Algunos neurofibromas plexiformes no presentan síntomas pero
otros pueden dar lugar a problemas serios, según el sistema del organismo
afectado.
Incapacidades de aprendizaje.
Hasta el 65 por ciento de los niños con NF1 tiene incapacidades de aprendizaje,
como hiperactividad y problemas de lenguaje (1,6).
Escoliosis. Hasta el 25 por
ciento de los niños con NF1 tiene escoliosis, que es la curvatura cada vez más
pronunciada de la columna vertebral. La escoliosis puede comenzar a producirse
a una edad temprana.
Anomalías cardiovasculares. Las
personas con NF1 tienen un mayor riesgo de defectos cardiacos congénitos, vasos
sanguíneos constreñidos o dañados e hipertensión arterial (1,6). En los niños,
las anomalías de los vasos sanguíneos del cerebro a veces pueden causar jaquecas,
convulsiones y debilidad.
Ojos salientes o problemas de la
vista. Estos problemas afectan a algunas personas que tienen un glioma óptico.
Cáncer. En aproximadamente el
tres al cinco por ciento de las personas afectadas, uno o más fibromas se
vuelven malignos y los pacientes necesitan tratamiento con cirugía, quimioterapia
o radioterapia. Las personas con NF1 también parecen tener un riesgo mayor de
padecer leucemia y ciertos tipos de cáncer poco comunes.
¿Cómo se trata la NF1?
No hay cura para la NF1, pero hay maneras de tratar algunos de sus efectos.
Se pueden extirpar los tumores de la piel que causan dolor o desfiguración
mediante cirugía. Sin embargo, con frecuencia vuelven a crecer. Los gliomas
ópticos que afectan a la vista pueden tratarse con cirugía y/o quimioterapia.
La escoliosis puede tratarse mediante cirugía o aparatos ortopédicos. La
curvatura de las piernas también se puede tratar mediante aparatos ortopédicos.
En los EE.UU. hay una serie de clínicas multidisciplinarias de NF dedicadas
a tratar asuntos médicos específicos y aspectos rutinarios de la atención de la
salud relacionados con las NF.
Los investigadores están desarrollando medicamentos para tratar los
defectos celulares subyacentes de la NF1, a fin de prevenir o reducir de tamaño
los tumores de las células nerviosas. En el futuro, es posible que estos nuevos
medicamentos puedan mejorar el tratamiento de la NF1.
¿Cuáles son los signos de la NF2?
Los signos de la NF2 incluyen:
Schwannomas vestibulares. Éstos
son tumores benignos que crecen en el nervio que conecta el oído con el cerebro
(el octavo nervio craneal). Se los denomina schwannomas ya que se originan en
las células de Schwann, que sirven de apoyo y protegen a las células nerviosas.
A menudo generan presión sobre los nervios acústicos (de la audición) y producen
la pérdida de la audición. Casi todas las personas con NF2 desarrollan estos
tumores hacia los 30 años de edad.
Tumores cerebrales y de la médula
espinal. Muchas personas con NF2 también desarrollan tumores benignos en
tejidos nerviosos de otras partes del cuerpo, incluidos tumores en el cerebro y
en la médula espinal.
Cataratas. Muchas personas
afectadas desarrollan un tipo especial de cataratas durante los primeros años
de vida. Una catarata es una especie de película o nube que cubre el cristalino
del ojo. También pueden desarrollar cambios en la retina, que es el tejido
sensible a la luz que reviste la parte posterior del ojo.
Tumores en la piel. Las personas
con NF2 pueden tener un pequeño número de tumores en la piel (schwannomas). No
obstante, presentan pocas manchas café con leche o neurofibromas o directamente
ninguno.
¿Cómo se diagnostica la NF2?
Al igual que la NF1, la NF2 por lo general se diagnostica mediante un
examen físico. El médico puede recomendar una serie de pruebas de diagnóstico
por imágenes, incluida una resonancia magnética, para observar el cerebro y la
médula espinal. La resonancia magnética puede detectar tumores muy pequeños y
permitir su diagnóstico temprano. En algunos casos, se realizan pruebas
genéticas para confirmar el diagnóstico.
Si se diagnostica la NF2, se recomiendan pruebas de audición (audiometrías
y prueba de respuesta evocada auditiva del tronco cerebral) para determinar si
el octavo nervio craneal está funcionando bien. El paciente también debería ser
examinado por un oftalmólogo para detectar cataratas y otros problemas oculares
que pueden contribuir a la pérdida de la vista.
¿Cómo afecta la NF2 a una persona?
Por lo general, los síntomas de la NF2 aparecen por primera vez en la
adolescencia o entre los 20 y los 25 años. Varían considerablemente en gravedad
e incluyen, entre otros (3,5):
Pérdida de la audición
Zumbido en los oídos
Mareos
Entumecimiento del rostro
Problemas de equilibrio
Dolores de cabeza
Pérdida de la vista
Entumecimiento o debilidad en
partes del cuerpo, como las piernas
¿Cómo se trata la NF2?
Al igual que con la NF1, no existe ninguna cura para la NF2, pero la
cirugía puede ayudar a controlar los síntomas. No obstante, la cirugía del
octavo nervio craneal puede producir a veces una mayor pérdida de la audición,
por lo cual los pacientes deben considerar cuidadosamente con su familia los
riesgos y beneficios de la cirugía en cada caso en particular. Las resonancias
magnéticas pueden detectar tumores muy pequeños, lo que a veces permite el
tratamiento temprano.
Varios centros médicos están estudiando la eficacia de la radiocirugía estereostática
para el tratamiento de los schwannomas vestibulares asociados con NF2. Este tratamiento
consiste en la aplicación precisa de una dosis elevada de radiación al tumor
sin exponer el tejido circundante a una radiación significativa. Aún no se ha
determinado si este tratamiento aumenta el riesgo de cáncer.
En un pequeño estudio preliminar, un fármaco anticancerígeno llamado
bevacizumab (Avastin®) redujo los schwannomas vestibulares y también mejoró la
audición en algunos pacientes pero no en todos. Se requieren más estudios para
determinar la seguridad y eficacia de este tratamiento.
Los tumores en la médula espinal también se pueden extirpar quirúrgicamente
cuando es necesario. No obstante, muchos de estos tumores crecen lentamente y
producen pocos síntomas o ninguno. En estos casos, el médico monitorea los
tumores con pruebas de diagnóstico por imágenes.
¿Cuándo se recomiendan pruebas de NF1 o NF2 a las parejas que planean un
embarazo?
Algunas mujeres y hombres que planean un embarazo pueden no saber que
tienen NF1 o NF2. Es posible que tengan síntomas muy leves sin diagnosticar o que
aún no hayan desarrollado síntomas. En estos casos, la confección de la
historia clínica familiar durante una visita previa a la concepción o una
visita prenatal temprana puede ayudar a identificar a las parejas con un mayor
riesgo de tener un bebé con NF. El médico puede recomendar la realización de
pruebas de NF1 o NF2 si un individuo:
Tiene un hijo con posibles signos
de NF
Tiene antecedentes familiares de
NF en un padre, hermano o hijo
Tiene antecedentes personales o
familiares de trastornos relacionados con NF, como tumores en la piel, pecas
(con un patrón relacionado con la NF1) o pérdida de la audición.
Si se comprueba que una mujer o su pareja tienen NF1 o NF2, se recomienda
consultar a un asesor en genética. Los asesores en genética pueden ayudar a una
familia a entender las probabilidades de que se produzca un defecto congénito
en un embarazo y a considerar la posibilidad de realizarse pruebas prenatales.
Puede consultar a un asesor en genética en los principales centros médicos y hospitales
de enseñanza.
¿Cuáles son los signos y síntomas de la Schwannomatosis?
Las personas afectadas desarrollan schwannomas, al igual que muchas
personas con NF2. Pero como los schwannomas no se desarrollan en los octavos
nervios craneales, las personas afectadas no desarrollan pérdida de la
audición. El síntoma principal de la schwannomatosis es dolor en cualquier parte
del cuerpo. Las personas afectadas también pueden tener otros problemas
neurológicos, como insensibilidad, cosquilleo o debilidad en los dedos de las
manos y de los pies.
¿Cómo se diagnostica la schwannomatosis?
Al igual que la NF1 y la NF2, por lo general la schwannomatosis se
diagnostica mediante un examen físico. Suele recurrirse a pruebas de
diagnóstico por imágenes, como resonancias magnéticas, para descartar la
presencia de schwannomas vestibulares y NF2.
¿Cómo se trata la schwannomatosis?
Por lo general, los schwannomas pueden extirparse quirúrgicamente para
aliviar el dolor, aunque en algunos casos los tumores vuelven a crecer. Las
personas afectadas también pueden tratarse con analgésicos.
¿La neurofibromatosis afecta el embarazo?
La mayoría de las mujeres que padecen NF1 tiene un embarazo saludable. Sin
embargo, los neurofibromas pueden aumentar en número y tamaño durante el
embarazo, aparentemente debido a cambios hormonales. En algunos casos, esto
puede contribuir a complicaciones durante el embarazo, como compresión del
cordón umbilical u obstrucción del conducto pélvico (que requiere una cesárea).
Las mujeres embarazadas con NF1 también pueden tener un riesgo mayor de alta
presión arterial. Las mujeres embarazadas con NF1 deben ser atendidas por un
obstetra familiarizado con la NF1, en consulta permanente con un especialista
en NF.
Existe poca información sobre los efectos de la NF2 o la schwannomatosis en
el embarazo. Las mujeres con NF2 y tumores espinales pueden necesitar pruebas
de diagnóstico por imágenes antes del trabajo de parto y el nacimiento para
asegurarse de que la anestesia epidural no presenta riesgo para ellas.
¿Existen pruebas genéticas para ayudar a diagnosticar la neurofibromatosis?
Sí, para NF1 y NF2. Aunque por lo general la NF1 y la NF2 se diagnostican
mediante un examen físico, los médicos a veces utilizan pruebas genéticas para
confirmar el diagnóstico. Las pruebas genéticas también pueden realizarse antes
del nacimiento y posteriormente para identificar a personas que tienen
antecedentes familiares de estos trastornos pero que aún no presentan síntomas.
No obstante, aún no existe manera de predecir a través de pruebas genéticas la
gravedad que puede alcanzar cualquiera de los tipos de NF. No existen aún
pruebas genéticas definitivas para diagnosticar la schwannomatosis.
¿Realiza March of Dimes investigaciones sobre las NF?
March of Dimes ha financiado varios estudios sobre las NF, incluidos
estudios de investigación básicos con el propósito de determinar las causas de
éstas y otras enfermedades del sistema nervioso. Por ejemplo, en este momento
hay investigadores que estudian eventos del embrión controlados genéticamente
que son fundamentales para el desarrollo del sistema nervioso del organismo, y
los factores que regulan el crecimiento y mantenimiento de los nervios. Un
becario está intentando determinar de qué forma las mutaciones del gen de la
NF1 causa anomalías óseas como escoliosis, a fin de desarrollar medicamentos
que permitan prevenirlas.
